COVID-19 ДЕКЛАРАЦИЯ ЗДОРОВЬЯ

Имя и фамилия *

Личный код *

Вы пациент или сопровождающего лица? *

В течение последних 14 дней контактировали ли Вы или члены Вашей семьи с больными COVID-19? *

Если вы ответили ДА, то когда?

У Вас есть какой-то один из нижеперечисленных симптомов? *

Были ли вы ранее обследованы на COVID-19 с и результат обследования был положительным (вирус найден)? *

Если вы ответили ДА, то когда?

Были ли вы или проживающие с вами выезжали в течение 14 дней за границу ? *

Если ДА, то кто, когда и в какую страну:

Вам сделали прививку от коронавируса? *

Подтверждение *

Настоящим подтверждаю, что вышеизложенная информация правдива и я не оставил запрошенную информацию без ответа преднамеренно.

Дата *