Eelinformatsioon hambaraviks | Admirali Hambaravi

Ees- ja perekonnanimi *

Isikukood *

Telefon *

E-post *

Töökoht / Amet *

1. Kas Teie tervis on praegu hea? *

2. Kas olete nüüd või varem olnud pikaajalisel ravil mujal kui hambaarsti juures *

3. Kas kasutate pidevalt või tihti ravimeid? Kui JAH, siis milliseid? *

Näiteks Marevan.

4. Kas olete tundlik või allergiline mõnedele ainetele või materjalidele? *

Näiteks: penitsilliin, sulfoonamiidid, aspiriin, jood, mõni toiduaine, kumm, metall)

5. Kas Teile on kunagi tehtud kohalikku tuimestust? *

Lokaalanesteesia on valu vähendamine ühes keha piirkonnas, mis saavutatakset anesteetikumi süstimise teel.

6. Kas on tekkinud probleeme peale tuimestust? *

7. Kas Te olete saanud kiiritusravi? *

8. Kas Te olete rase? *

9. Kas Te suitsetate? (kui kaua?) *

10. Kas Teil on mõni järgmistest haigustest või vaevustest? *

Teised üldhaigused, millised?

Kui vastasite ei eelmises küsimuses, siis ei pea sellele vastama

11. Kas Teil on tehisliigeseid (näit, põlveliiges)? *

Kas Teil on südame tehisklapp? *

12. Kas Teil on mõni järgmistest vaevustest? *

Dropdown

Kas on muid vaevusi? Kirjeldage

Kui vastasite ei eelmises küsimuses, siis ei pea sellele vastama

14. Kas saate mäluda kõiki toiduaineid piisavalt hästi? *

16. Mille pärast tulite nüüd hambaarsti juurde? *

17. Kas soovite tuimestust ravi ajaks? *

18. Kui Teid saatis teine hambaarst, palume arsti nimi

19. Muud andmed, mida soovite esitada

20. Kus saite informatsiooni meie hambaravi kohta?

Kinnitussõna *

Kuupäev *